序號

違法行為

法律依據

法律責任

                       裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

1

醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條

責令退回，處騙取金額 2 倍以上

5 倍以下的罰款， 對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分

騙取醫療保障基金支出低于 6000 元的

處騙取金額 2 倍的罰款

騙取醫療保障基金支出 6000 元以上 10 萬元以下的

處騙取金額 3 倍的罰款

騙取醫療保障基金支出高于 10 萬元且

在 50 萬元以下的

處騙取金額 4 倍的罰款

騙取醫療保障基金支出高于 50 萬元的

處騙取金額 5 倍的罰款

序號

違法行為

法律依據

法律責任

裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

2

定點醫藥機構存在分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為以及其他造成醫療保障基金損失違法行為的

《醫療保障基金使用監督管理條例》 第三十八條

責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的， 責令退回，處造成損失金額 1 倍

以上 2 倍以下的罰款，拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個

月以上 1 年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫?；饝Ц犊傤~的比例低于千分之三的

處基金損失 1 倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫保基金應支付總額的比例在千分之三以上千分之五以下的

處基金損失 1.2 倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 8 個月涉及醫療保障基金

使用的醫藥服務

基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫保基金應支付總額的比例高于千分之五且在千分之十以下的

處基金損失 1.6 倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門10 個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

基金損失占該醫藥機構違法行為發生月至終止月期間醫?；饝Ц犊傤~的比例高于千分之十的

處基金損失 2 倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12 個月涉及醫療保障基金

使用的醫藥服務

序號

違法行為

法律依據

法律責任

                       裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

3

定點醫藥機構誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目；其他騙取醫療保障基金支出的行為的。定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施； 為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；造成醫療保障基金損失

的其他違法行為的

《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條

責令退回，處騙取金額 2 倍以上

5 倍以下的罰款； 責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月以上

1 年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議

騙取醫療保障基金支出低于 6000 元的

處騙取金額 2 倍的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 6 個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

騙取醫療保障基金支出 6000 元以上 10 萬元以下的

處騙取金額 3 倍的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門 9 個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

騙取醫療保障基金支出高于 10 萬元且

在 50 萬元以下的

處騙取金額 4 倍的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門12 個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務

騙取醫療保障基金支出高于 50 萬元的

處騙取金額 5 倍的罰款;由經辦機構解除醫保服務協議

序號

違法行為

法律依據

法律責任

裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

4

定點醫藥機構未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況的

《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條

責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的， 處 1 萬元以上 5 萬 元以 下 的 罰款；違反其他法律、行政法規的， 由有關主管部門依法處理

具有一種前述情形，責令改正拒不改正的

處 1 萬元罰款

具有二種前述情形，責令改正拒不改正的

處 2 萬元罰款

具有三種前述情形，責令改正拒不改正的

處 3 萬元罰款

具有四種以上前述情形，責令改正拒不改正的

處 5 萬元罰款

序號

違法行為

法律依據

法律責任

裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

5

個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款

責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回； 屬 于參 保 人 員的，暫停其醫療費用聯網結算 3

個月至 12 個月

造成基金損失低于 1 萬元的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算 3 個月

造成基金損失 1 萬元以上 10 萬元以下的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算 6 個月

造成基金損失高于10 萬元且在50 萬元以下的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算 9 個月

造成基金損失高于 50 萬元的

經辦機構暫停醫療費用聯網結算 12 個月

序號

違法行為

法律依據

法律責任

裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

6

個人以騙取醫療保障基金為目的， 實施下列行為之一，造成醫療保障基金損失的：將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現 金、實物或者獲得其他非法利益 的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目 等方式，騙取醫療保障基金支出

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款

責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回； 屬 于參 保 人 員的，暫停其醫療費用聯網結算 3

個月至 12 個月； 由醫療保障行政部門處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款

騙取醫療保障基金支出低于 6000 元的

處騙取金額 2 倍的罰款，經辦

機構暫停醫療費用聯網結算 3 個月

騙取醫療保障基金支出 6000 元以上 10 萬元以下

處騙取金額 3 倍的罰款，經辦

機構暫停醫療費用聯網結算 6 個月

騙取醫療保障基金支出高于 10 萬元且

在 50 萬元以下

處騙取金額 4 倍的罰款,經辦機

構暫停醫療費用聯網結算 9 個月

騙取醫療保障基金支出高于 50 萬元的

處騙取金額 5 倍的罰款,經辦機

構暫停醫療費用聯網結算12 個月

序號

違法行為

法律依據

法律責任

裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

7

采取虛報、隱瞞偽造等手段，騙取醫療救助資金的

《社會救助暫行辦法》第六十八條

停止社會救助， 責令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值1 倍以上 3 倍以下的罰款; 構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰

騙取醫療救助資金低于 6000 元的

處騙取醫療救助資金 1 倍罰款

騙取醫療救助資金6000 元以上10 萬元以下的

處騙取醫療救助資金 2 倍罰款

騙取醫療救助資金高于 10 萬元的

處騙取醫療救助資金 3 倍罰款

序號

違法行為

法律依據

法律責任

裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

8

用人單位不辦理醫療保險登記，經責令限期改正，逾期不改正的

《中華人民共和國社會保險法》第八十四條

責令限期改正； 逾期不改正的， 對用人單位處應繳社會保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款

逾期不辦理醫療保險登記低于 30 日的

處應繳醫療保險費數額 1 倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 500 元罰款

逾期不辦理醫療保險登記 30 日以上 60 日以下的

處應繳醫療保險費數額 1.5 倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000 元罰款

逾期不辦理醫療保險登記高于 60 日且

在 90 日以下的

處應繳醫療保險費數額 2 倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 2000 元罰款

逾期不辦理醫療保險登記高于 90 日的

處應繳醫療保險費數額 3 倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 3000 元罰款

序號

違法行為

法律依據

法律責任

裁量標準(依據省裁量基準）

行為情形

處罰幅度

9

定點醫藥機構以外的單位或者個人，協助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險待遇的

《浙江省醫療保障條例》第五十五條

責令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處一千元以上一萬元一下罰款

騙取醫療保障基金支出低于 6000 元的

對單位處騙取金額 1 倍罰款；

對個人處 1000 元罰款

騙取醫療保障基金支出 6000 元以上 10 萬元以下的

對單位處騙取金額 1.5 倍罰款；

對個人處 3000 元罰款

騙取醫療保障基金支出高于 10 萬元且

在 50 萬元以下的

對單位處騙取金額 2 倍罰款;對

個人處 5000 元罰款

騙取醫療保障基金支出高于 50 萬元的

對單位處騙取金額 3 倍罰款；

對個人處 10000 元罰款