| 索引號 | 11330283MB19702015/2024-158958 | 組配分類 | 部門街道文件 | 主題分類 | 醫保類- |
|---|---|---|---|---|---|
| 發文字號 | 奉醫保〔2024〕22號 | 發文日期 | 2024-12-06 | 成文日期 | 2024-11-25 |
| 公開方式 | 主動公開 | 公開范圍 | 面向社會 | 發布機構 | 區醫保局 |
關于開展2024年度基本醫療保險定點醫藥機構考核工作的通知
各定點醫療機構、定點零售藥店：
為進一步規范和加強定點醫藥機構協議管理，切實維護參保人員基本醫療保障權益，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）《浙江省醫療保障條例》《寧波市醫療保障定點醫療機構協議管理實施辦法》（甬醫保發〔2021〕52號）《寧波市醫療保障定點零售藥店協議管理實施辦法》（甬醫保發〔2021〕53號）等文件要求，現將2024年度基本醫療保險定點醫藥機構考核工作有關事項通知如下：
一、考核對象
全區各醫保定點醫療機構（含對社會服務的單位內部醫療機構）、定點零售藥店。
二、考核內容
（一）考核年度
2024年度（2024年1月1日至12月31日）。
（二）考核內容
考核內容包括基礎管理、就醫管理、基金監管、審核管理、招標采購、結算管理、年度重點工作任務等，分為定點醫療機構和定點零售藥店兩類。
有關基本醫療保險住院費用DRG點數法付費績效評價考核工作按《寧波市醫療保障局關于貫徹<浙江省基本醫療保險DRG點數付費評價暫行辦法>有關事項的通知》(甬醫保發﹝2024﹞12號)執行。
三、考核分值設置
（一）2024年度考核采用綜合評分，總分值為100分，其中日常管理評分77分，年度重點工作完成情況評分23分，具體內容和評分標準詳見附件1、附件2，扣分按項目計算，子項目分數扣完即止。
（二）定點醫藥機構無考核表中相應項目的，考核底分相應核減，得分相應折算。得分計算公式：最后得分=（核減后的考核底分-實際扣分數）/核減后的考核底分×100。
（三）定點醫療機構在前兩項評定分值的基礎上，再根據機構規模進行調整：由醫療機構當年度發生的所有醫保結算費用從高到低排序，排名在10%（含）以內的評定分值按100%計入；在10%－30%（含）之間的，評定分值按95%計入；在30%之后的，評定分值按90%計入。
（四）加分項5分。由醫保管理部門根據日常管理情況，對承擔國家和省、市醫保重點改革任務或創新、試點任務、重視醫保工作、管理規范、表現突出的定點醫藥機構，視情予以加分，但加分后的總得分最高不超過100分。
四、考核工作安排
（一）自查評分階段（2024年11月29日前）。定點醫藥機構對照考核標準進行自查評分，并將考核評價表和自查報告以書面形式報送區醫保中心。針對自查時發現的問題，定點醫藥機構應遵守醫保管理規定，及時落實整改措施，強化主體責任，加強自我約束，規范醫保服務行為。
（二）現場檢查階段（2024年11月30日-12月31日）。由考核組對定點醫藥機構進行現場檢查，隨機抽查。
（三）總結匯總階段（2025年1月1日-2月29日）。區醫保中心對定點醫藥機構作出綜合評分，提出考核優秀、良好、合格、基本合格、不合格單位建議名單，報區醫療保障局審議。審議通過后通報考核結果。
五、考核評價結果應用
（一）定點醫療機構考核評價結果分為優秀、良好、合格、基本合格、不合格5檔，其中考核優秀數量不超過當年度納入考核評價定點醫療機構總數的5%；定點零售藥店考核評價結果分為優秀、合格、基本合格、不合格4檔，其中考核優秀數量不超過納入考核評價定點零售藥店總數的3%。得分80分以下（不含）-60分（含）為考核基本合格，得分60分以下（不含）為考核不合格。
（二）實行年度考核一票否決制。下述情形取消評優資格：當年度按照《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定被行政處罰的，違反服務協議約定被作出中止醫保服務協議處理的，醫保藥品耗材追溯碼信息采集等年度重點工作未按規定時間完成的；其中性質嚴重的，年度考核直接定為不合格。
（三）加強考核評價結果應用?？己藘炐愕膯挝唤涐t保局網站向社會公布；對考核基本合格的醫藥機構，列入日常重點巡查監管對象；對考核不合格的單位進行通報，責令其限期改正并中止醫保協議2個月，經限期改正仍整改不到位或累計兩次年度考核不合格的，解除醫保協議。
六、其它
（一）各定點醫藥機構應按要求組織開展考核自評，如實提供考核評價工作中所需的相關資料，對考核評價中發現的問題，積極落實整改。
（二）民營醫療機構另需提供營業執照（或民非企業登記證書）、醫療機構執業許可證副本（或備案證）復印件，公立醫療機構提供醫療機構執業許可證副本復印件，鎮衛生院、街道社區衛生服務中心同時提供下設醫保結算的社區衛生服務站（村衛生室）醫療機構執業許可證副本復印件。零售藥店提供營業執照副本復印件。聯系人：江露（區醫保中心），聯系電話：88689420。
寧波市奉化區醫療保障局
2024年11月25日